海南省水利电力集团有限公司

关于海南省琼西北供水工程环境保护设施

竣工验收技术服务项目投标邀请书

一、招标条件

本招标项目 海南省琼西北供水工程环境保护设施竣工验收技术服务项目 ，招标人为 海南省水利电力集团有限公司 。

（一）项目概况

1.项目名称：海南省琼西北供水工程环境保护设施竣工验收技术服务项目。

2.项目概况：琼西北供水工程位于海南省西北部，工程范围主要位于儋州市，部分涉及白沙县。琼西北供水工程是“十四五”规划重点推进建设的国家水网骨干工程，也是国务院确定的150项重大水利工程之一。工程主要任务为续建松涛西灌区，构建琼西北水资源配置体系，解决农业灌溉和城乡综合用水问题。琼西北供水工程是补齐琼西北地区水资源配置短板的国家重点水利工程，是建设海南水网的重要组成部分，是海南打赢“六水共治”中重要一环。本工程的顺利实施将解决琼西北地区农业灌溉及城乡民生用水难题、促进热带特色高效农业发展及保障“儋洋一体化”环新英湾区域社会经济发展用水需求具有重要意义。

琼西北供水工程为Ⅱ等大（2）型工程，设计灌溉面积72万亩，年总供水量为4.42亿立方米，保障儋州市和白沙县境内63万人生活和城乡工业用水安全。本工程于2021年7月正式开工建设，计划2026年底合同完工。现需委托一家单位开展环境保护设施竣工验收技术服务项目工作。

3.招标范围：

海南省琼西北供水工程环境保护设施竣工验收涉及的全部技术服务工作，具体技术服务内容详见合同。

4.招标方式：公开征集。

公告发布媒介：在海南省水利水务发展集团有限公司及海南省水利电力集团有限公司官网上发布。

（二）投标人资格要求

1.资质要求：具有独立法人资格，持有有效的企业法人营业执照或事业单位法人证书；具备建设项目环境影响评价能力，并在生态环境部环境影响评价信用平台备案。

证明材料：营业执照或事业单位法人证书复印件、生态环境部环境影响评价信用平台备案证明或网站截图，并加盖单位公章。

2.业绩要求：投标人2021年1月1日至今具有大型水利水电工程生产建设项目环境保护设施验收工作的业绩。

证明材料：时间以中标通知书或合同或业主证明文件为准（合同服务期延伸到2021年后的均有效），加盖公章扫描件。

3.财务状况：须提供经审计机构或者会计师事务所出具的2022-2024年度财务报表审计报告。若企业注册时间未满三年，以企业注册实际年份为准，成立不满一年的单位不提供。

证明材料：财务报表审计报告复印件加盖单位公章。

4.信誉要求

（1）投标资格没有处于被取消、暂停状态。

（2）没有处于被责令停业、财产被接管、冻结、破产状态。

（3）2023年1月1日至今没有骗取中标行为或严重违约事件。

（4）未被列入海南省水利电力集团有限公司供应商库限制期的单位（限制期内单位不得参与投标）。

（5）投标人或法定代表人、拟委任的项目负责人在近三年内有行贿犯罪行为的，禁止参与投标。

（6）①投标人未被列入信用中国网站(www.creditchina.gov.cn)“失信被执行人”“重大税收违法失信主体”“政府采购严重违法失信行为记录名单”。（备注：因“信用中国-失信被执行人”查询网址链接为“中国执行信息公开网”网站，故失信被执行人查询以中国执行信息公开网（http://zxgk.court.gov.cn）查询为准）。②投标人未被“国家企业信用信息公示系统”中列入“严重违法失信名单（黑名单）”，被列入“严重违法失信名单（黑名单）”的，投标活动依法予以限制。③投标人未被“全国水利建设市场监管平台”列入“行政处罚信息”，被列入“行政处罚信息”的投标活动依法予以限制。

证明材料：第（1）-（5）项合并提供承诺函，格式自拟；第（6）项提供招标公告发布后网站截图证明加盖单位公章。注：截图需清晰显示网站的相关信息及时间信息，截图时间应在招标公告发布之后。

5.项目负责人资格要求

项目负责人为本单位人员且具有高级工程师或以上职称。

证明材料：项目负责人提供职称证及社保管理单位盖章确认投标单位缴纳的2025年任意3个月缴纳社保证明复印件加盖单位公章。

6.其他要求

（1）法定代表人为同一人或者存在控股、管理关系的不同单位，不得同时参加本招标项目的投标。

证明材料：提供包括但不限于天眼查实际控制人的截图等能有效证明股权关系的证明材料并加盖单位公章。

（2）本次招标不接受联合体投标。

（三）招标控制价：90万元。

（四）合同条款和格式：详见合同附件。

（五）评标办法：

采用综合评分法，满分100分，其中报价80分，商务得分20分。

1.报价得分（80分）

评标基准价的计算：所有通过资格审查的投标人的报价的平均值为基准价；通过资格审查的投标人少于3家，但大于等于2家的，继续评审。

投标人的投标价等于评标基准价者得80分，投标价每高于评标基准价1％（含）扣0.4分，每低于评标基准价1％（含）扣0.2分。（精确到小数点后两位数）

投标报价得分计算公式：报价得分=80-│投标报价-评标基准价│÷评标基准价×100×E

投标报价≥评标基准价时：E=0.4

投标报价＜评标基准价时：E=0.2

2.业绩得分（20分）

（1）投标人2021年1月1日至今承担过大型水利水电工程环境影响评价或竣工环境保护验收项目，每个项目得4分，本项最高得8分。

证明材料：时间以中标通知书或合同为准，中标通知或合同、技术报告封面、责任页、目录及批复文件（或验收意见）加盖公章，其中用于证明资格条件的业绩不加分。

（2）项目负责人：项目负责人承担过大型水利水电工程环境影响评价或竣工环境保护验收工作的项目负责人，每个项目得6分，本项最高得6分。

证明材料：按项目负责人个人业绩计，时间以中标通知书或合同为准，中标通知书或合同、技术报告封面、责任页、目录页及批复文件（或验收意见）复印件加盖公章。

3.技术人员：配备的技术人员（除项目负责人外）应具有环境工程、水利工程、水文水资源等3个专业，且具有高级以上职称，本项最高得6分，配备不全不得分。

证明材料：劳动合同、学历证书、职业资格证、职称证复印件加盖公章。

（六）评标定标方法：评标小组将通过资格审查的投标人，根据综合评分法，按得分由高到低的顺序推荐中标候选人；综合评分相等时，以“投标报价”低的优先；“投标报价”相等时以投标人注册资本金高的优先。

二、投标文件的递交

（一）投标文件的内容

1.投标报价函（加盖公章）。

2.法定代表人身份证明（加盖公章）。

3.授权委托书（加盖公章，如有）。

4.资格条件证明材料（加盖公章）。

5.（此处罗列要求提供的其他材料）。

（二）投标文件递交

1.纸质版投标文件须加盖投标人单位公章，同时递交1份电子版投标文件（加盖公章扫描件），纸质版与电子版投标文件密封完好（包装及密封形式不限）；

2.投标文件必须于2026年7月16日11时00分前递交至海南省海口市国兴大道3号互联网金融大厦A座20楼，并在该时间前不得开启；

3.逾期送达的、未送达指定地点的或不符合投标邀请书文件规定要求的投标文件，不予受理。

三、联系方式

招标人： 海南省水利电力集团有限公司

地址： 海南省海口市美兰区互联网金融大厦A座20楼

联系人： 张工

电话：0898-65728037

附件1

XXX项目投标报价函

海南省水利电力集团有限公司：

一、我方已仔细研究了贵公司XXX投标邀请书的全部内容，愿意以总金额人民币（大写） 元（¥ ）。不含税金额 元，增值税税额 元,税率 %的投标报价，按合同约定的时间和要求，完成委托工作。具体如下：

（一）我方承诺在投标有效期内不补充、修改、替代或者撤回本投标文件。

（二）我方承诺提交投标文件，即视为已完全理解、确认并接受招标文件的全部内容，并基于此做出了不可撤销的报价承诺。

二、如我方中标：

（一）我方承诺在收到中标通知后，在规定的期限内与你方签订合同。

（二）我方承诺在合同约定的期限内完成并移交全部工作成果及资料。

投标人：（盖单位章）

法定代表人或其委托代理人： （签字）

年 月 日

附件2

合同编号：

技术咨询合同

项目名称：海南省琼西北供水工程环境保护设施竣工验收技术服务项目

委托方（甲方） 海南省水利电力集团有限公司

受托方（乙方）：

签订时间： 年 月日

签订地点：海南省海口市

有效期限： 年 月 日至双方义务止

中华人民共和国科学技术部印制

填写说明

一、本合同为中华人民共和国科学技术部印制的技术咨询合同示范文本，各技术合同登记机构可推介技术合同当事人参照使用。

二、本合同书适用于一方当事人（受托方）为另一方（委托方）就特定技术项目提供可行性论证、技术预测、专题技术调查、分析评价报告所订立的合同。

三、签约一方为多个当事人的，可按各自在合同关系中的作用等，在“委托方”、“受托方”项下（增页）分别排列为共同委托人或共同受托人。

四、本合同书未尽事项，可由当事人附页另行约定，并作为本合同的组成部分。

五、当事人使用本合同书时约定无需填写的条款，应在该条款处注明“无”等字样。

技术咨询合同

委托方（甲方）：海南省水利电力集团有限公司

住所地： 邮 编：

法定代表人：

项目联系人：

通讯地址：

电话： 传真：

受托方（乙方）：

住 所 地： 邮 编：

法定代表人：

项目联系人：

通讯地址：

电话：传真：

电子信箱：

依据《中华人民共和国民法典》的规定，甲方委托乙方就 海南省琼西北供水工程竣工环境保护验收 工作进行技术咨询，双方经过平等协商，在真实、充分地表达各自意愿的基础上，达成如下补充协议，并由双方共同恪守。

第一条乙方进行技术咨询的内容、要求

1.服务内容：受甲方委托，乙方承担海南省琼西北供水工程（以下简称本工程）环境保护设施竣工验收技术服务项目（以下简称本项目）。乙方按照国家、行业及地方现行规范的技术要求，对本工程所涉及的环境保护设施进行验收评价等，协助甲方通过本工程的环境保护竣工验收，具体包括但不限于以下工作内容：通过调查、监测等方式核查海南省琼西北供水工程环境保护设施落实情况，提出整改方案，编制《海南省琼西北供水工程竣工环境保护验收调查报告》（以下简称调查报告），按照《建设项目竣工环境保护验收暂行办法》（国环规环评[2017]4号）的规定配合甲方完成项目环境保护竣工验收。《调查报告》满足《建设项目竣工环境保护验收技术规范水利水电》（HJ464-2009）等技术规范要求，通过本工程环境保护设施竣工自主验收，验收报备（备案）并取得回执等全部技术服务工作。

2.履行期限：自本合同签订生效之日起至【验收通过并取得备案回执后】且乙方完成本合同工作内容和要求，双方结清全部合同价款后终止。

第二条乙方应当按照下列进度要求进行本合同项目的技术咨询工作：

1、在合同签订后10个工作日内，乙方开展现场核查，并于合同签订之日起45个工作日内提出环保措施落实情况总结及整改方案，具体时间以不影响项目整体验收工作为准。

2、甲方提供的各项资料齐全、落实各项环保措施且项目达到验收标准后，40个工作日内乙方向甲方提交《调查报告》（送审稿）；通过专家验收会后5个工作日内乙方向甲方提交《调查报告》（报批稿）印刷版6份、电子光盘1套，并开展信息公示工作。因甲方原因造成工期延误，则提交有关成果文件的时间顺延，费用已包含在合同总价中。

3、验收报告公示期满后，协助登录“全国建设项目竣工环境保护验收信息平台”填报信息，备案并取得行政主管部门回执。

第三条为保证乙方有效进行技术咨询工作，甲方应当向乙方提供下列协作事项：

1．协助提供技术资料：

（1）项目可行性研究报告、初步设计报告及图件、批复等相关文件，项目各环保设施设计资料；

（2）环境影响评价文件及批复文件、水土保持方案及其批复文件；

（3）项目施工期工程监理报告、施工期环境监测报告、环境监理报告；

（4）项目的开工报告，项目的交（竣）工验收总结资料；

（5）环境主管部门要求的其他资料。

2．提供工作条件：

甲方需指定专人配合乙方开展资料收集及现场调查工作，协助乙方开展调查工作。

第四条 甲方向乙方支付技术咨询报酬及支付方式调整为：

1．本项目实行总价承包，合同总价共计： 元（大写： ），不含税金额 元，税率为 %，本合同总价是固定的和全包的价格，已包含乙方完成本合同项下工作所需的全部费用，包括但不限于资料收集、现场调查、报告编制、组织评估会议费用（包含会务费和专家费等相关费用）、技术服务工作所需的设备、临时设施、用水、用电、食宿、税负等。如遇国家政策税率调整，不含税金额不变，双方依照调整后的税率变更合同总价。

2．甲方按期向乙方支付技术咨询报酬。具体支付方式和时间如下：

（1）本合同签订后10个工作日内，甲方向乙方支付合同报酬总额的30%，即人民币 整（￥ ）；

（2）乙方向甲方提交《调查报告》，完成“全国建设项目竣工环境保护验收信息平台”填报信息后10个工作日内，甲方向乙方支付合同报酬总额的45%，即人民币 整（￥）；

（3）乙方提交的《调查报告》完成备案并取得行政主管部门回执后10个工作日内，甲方向乙方支付合同报酬总额的25%，即人民币整（￥）。

3.每一次款项的支付，乙方需向甲方提出书面申请并提交正式等额有效发票。如因乙方未提供发票导致甲方逾期付款，甲方有权拒绝付款，并且甲方不承担逾期付款责任。

乙方开户银行名称、地址和账号为：

开户银行：

开户名：

账号：

第五条 双方的责任

乙方责任：

1、乙方应按本合同第二条规定的时间、内容和份数要求向甲方提交有关的成果文件，并对提交的成果文件的质量负责。

2、乙方不得以任何形式向任意第三方扩散、转让甲方提交的有关资料，每发生一次以上情况，乙方须向甲方承担本合同总金额一倍的违约责任，若无法弥补甲方损失，乙方还应另行赔偿。

3、乙方负责对其派出工作人员进行安全教育工作，并对其派出工作人员的人身和财产安全负责。

甲方责任：

1、协助乙方收集有关资料、数据及有关的协调工作。

2、按本合同规定向乙方支付合同款。

第六条双方确定因履行本合同应遵守的保密义务如下：

甲方保密义务：

1．保密内容（包括技术信息和经营信息）：甲方所提供的供乙方工作所使用的一切资料、数据的所有权及相关的知识产权归甲方所有。

2．涉密人员范围： 无。

3．保密期限： 无 。

4．泄密责任： 无 。

乙方保密义务：

1．保密内容（包括技术信息和经营信息）： 本项目甲方提供给乙方的技术资料，乙方不得向第三方转让或者泄露（按照规定需要信息公示的内容除外）。

2．涉密人员范围： 全部参与本项目的人员。

3．保密期限：永久 。

4. 泄密责任：本合同总金额一倍的违约责任/每发生一次 ，如不足以补偿甲方损失的，乙方应承担赔偿甲方损失的责任。

第七条本合同的变更必须由双方协商一致，并以书面形式确定。

第八条双方确定，按以下标准和方式对乙方提交的技术咨询工作成果进行验收：

1．乙方提交技术咨询工作成果的形式：按照国家有关法规、条例和标准要求完成《海南省琼西北供水工程竣工环境保护验收调查报告》。

2．技术咨询工作成果的验收标准：国家有关建设项目环境保护设施竣工验收的相关法规、条例以及规范、标准。

3．验收的时间和地点：由甲方确定。

第九条双方确定按以下约定承担各自的违约责任：

1．乙 方违反本合同第二条约定迟延交付《调查报告》，应当从逾期之日起每日按本合同总额的1‰的数额向甲方支付违约金。逾期交付达到30日甲方有权解除本合同，本合同解除后乙方应退还甲方已支付的合同报酬并支付与本合同总金额等额的违约金给甲方，违约金不足以补偿甲方损失的，乙方应承担赔偿甲方损失的责任。

2． 甲 方违反本合同第四条约定，应当 支付乙方违约金（每日支付应付而未付款项的0.1‰），违约金数额不超过合同总额的1%。甲方可相应调整乙方的技术服务进度 。

3.由于甲方变更计划、提供资料不准确、未按期提供有关编写《调查报告》所必需的资料等原因，致使乙方不能按期完成工作时，甲方应按乙方的实际情况给予适当完成工作的时间。

4.乙方提交的《调查报告》不符合本合同要求的，乙方应在10个工作日内或甲方要求的其他期限内完成整改，整改费用由乙方自行承担；乙方逾期仍未完成整改或整改后的《调查报告》仍不符合本合同要求的，甲方有权解除本合同，本合同解除后乙方应将全部工作成果（含过程性资料）交付给甲方，并退还甲方已支付的所有合同报酬并支付与本合同总金额等额的违约金给甲方，违约金不足以补偿甲方损失的，乙方应承担赔偿甲方损失的责任。

5.如乙方将本合同乙方应完成的工作转委托或转包给其他第三方完成，甲方有权解除本合同，本合同解除后乙方应退还甲方已支付的合同报酬并支付与本合同总金额等额的违约金给甲方，违约金不足以补偿甲方损失的，乙方应承担赔偿甲方损失的责任。

6.乙方更换投标承诺的技术负责人和主要人员，须征得甲方的批准和同意，否则甲方有权解除本合同，要求乙方全额返还已支付款项，并支付相当于签约合同金额20%的违约金，由此造成的损失由乙方全部承担。

7.乙方因前款原因或其他不履行、不完全履行合同义务的行为给甲方造成损失的，应向甲方赔偿的损失包括但不限于甲方的直接经济损失、间接经济损失、甲方为追究违约责任所发生的律师费、差旅费、保全保险费、诉讼费、保全费等。

8.上述所涉违约金及赔偿金，甲方有权直接从进度款中扣除。

第十条 技术成果的归属：

双方确定：本合同下获得的所有技术成果归甲方所有，未经甲方书面同意乙方不得将本技术成果泄露或转让给任何第三方。

第十一条双方确定：

1．在本合同有效期内，甲方利用乙方提交的技术咨询工作成果所完成的新的技术成果，归 甲 方所有。

2．在本合同有效期内，乙方利用甲方提供的技术资料和工作条件所完成的新的技术成果，归 双方所有。

第十二条双方确定，在本合同有效期内，甲方指定为甲方项目联系人，乙方指定 为乙方项目联系人。项目联系人承担以下责任：

1．负责联系和沟通 ；

2． 协调项目进度 。

乙方变更项目联系人的，应当于变更后 三个 工作日内以书面形式通知另一方，未及时通知并影响本合同履行或造成损失的，应承担相应的责任。

第十三条双方确定，出现下列情况，致使本合同的履行成为不必要或不可能的，可以解除本合同：

1．发生不可抗力；

2．无 。

第十四条双方因履行本合同而发生的争议，应协商、调解解决。协商、调解不成的，向甲方所在地的人民法院提起诉讼。

第十五条与履行本合同有关的下列技术文件，经双方确认为本合同的组成部分：无。

第十六条双方约定本合同其他相关事项为：技术咨询过程中，如有经设计明确的重大技术参数发生变化，双方重新协商解决。

第十七条 廉政条款

为规范合同执行过程，防止违纪违法事件的发生，经双方同意，双方承诺严格执行以下条款。

1、甲方廉洁责任

（1）甲方及其工作人员不得索要或接受乙方的礼金、有价证券和贵重物品，不得在乙方报销任何应由甲方或个人支付的费用；（2）甲方工作人员不得参加乙方安排的高消费宴请和娱乐活动，不得接受乙方提供的通讯工具、交通工具和高档办公用品；（3）甲方及其工作人员不得以任何理由向乙方推荐分包单位。

2、乙方廉洁责任

（1）不得在合同签订、履行过程中向甲方工作人员提供任何回扣、消费性娱乐活动，不得向甲方工作人员请客吃饭、馈赠任何礼物；（2）不得向甲方工作人员以馈赠购物卡、购物券的形式进行商业贿赂；（3）不得为谋取不正当利益而实施违反商业贿赂及公平交易的其他行为。

第十八条本合同一式 6 份，其中正本2份，双方各执1份；副本4份，双方各执2份。合同正、副本具有同等法律效力。当合同的正本和副本有不一致的地方或内容有相互矛盾之处时，以合同的正本为准。

第十九条本合同经双方法定代表人或委托代理人签字或签章并加盖公章后生效。

（以下无正文）

甲方：（盖章）

法定代表人/委托代理人：（签名）

年月 日

乙方： （盖章）

法定代表人/委托代理人：（签名）

年月 日

印花税票粘贴处：

（以下由技术合同登记机构填写）

合同登记编号：

1．申请登记人：

2. 登记材料:（1）

（2）

（3）

3．合同类型：

4．合同交易额：

5．技术交易额：

技术合同登记机构（印章）

经办人：

年月 日

附件3

廉洁从业合同

为做好工程建设中的党风廉政建设，保证工程廉洁高效优质，保证建设资金的安全和有效使用以及投资效益，建设工程的项目法人海南省水利电力集团有限公司（以下简称“委托人”）与受托人（以下简称“受托人”），特订立如下合同。

1、双方的权利和义务

（1）严格遵守党的政策规定和国家有关法律法规及水利部的有关规定。

（2）严格执行合同（合同编号： ）的合同文件，自觉按合同办事。

（3）双方的业务活动坚持公开、公正、诚信、透明的原则（法律认定的商业秘密和合同文件另有规定除外）不得损害国家和集体利益，违反工程建设管理规章制度。

（4）建立健全廉洁制度，开展廉政教育，设立廉洁告示牌，公布举报电话，自觉接受社会和群众监督。

（5）发现对方在业务活动中有违反廉洁规定的行为，应及时提醒对方纠正。

（6）发现对方严重违反本合同义务条款或其他违规、违纪、违法行为的，应及时向公司、上级主管部门或纪检监察等有关部门反馈，并按有关规定给予处置。

2、委托人的义务

（1）委托人及其工作人员不得索要或接受受托人的礼金、有价证券和贵重物品及回扣、好处费、感谢费等，不得在受托人处报销任何应由委托人或委托人工作人员支付的费用。

（2）委托人工作人员不得参加有可能影响公正执行公务的受托人和相关单位安排的宴请和娱乐活动；不得接受受托人提供的通讯工具、交通工具和高档办公用品等。

（3）委托人及其工作人员不得要求或者接受受托人为其住房装修、婚丧嫁娶活动、配偶子女的工作安排以及出国出境、旅游等提供方便等。

（4）委托人工作人员及其配偶、子女不得从事与委托工程有关工程合同服务内容中材料及设备供应、劳务等经济活动等。

（5）委托人及其工作人员不得以任何理由向受托人推荐合同服务内容中劳务或材料及设备供应。

（6）委托人工作人员要秉公办事，不得营私舞弊，不准利用职权或职务影响从事各种个人有偿中介活动和安排个人服务队伍或为他人谋利。

3、受托人义务

应与委托人保持正常的业务交往，按照有关法律法规和程序开展业务工作，严格执行工程建设的有关方针、政策，不得违反工程建设强制性标准，并遵守以下规定：

（1）受托人不得以任何理由向委托人、相关单位及其工作人员行贿或馈赠礼金、有价证券、贵重礼品及回扣、好处费、感谢费等。受托人不得以任何名义为委托人、相关单位及其工作人员报销应由委托人单位或个人支付的任何费用。

（2）受托人不得以任何理由安排委托人、相关单位及工作人员参加有可能影响公正执行公务的宴请及娱乐活动。受托人不得为委托人单位和个人购置或提供通讯工具、交通工具和高档办公用品等。

4、违约责任

（1）委托人及其工作人员违反本合同第1、2条，按管理权限，依据有关规定给予党纪、政纪或组织处理；涉嫌犯罪的，移交司法机关追究刑事责任；给受托人单位造成经济损失的，应予以赔偿。

（2）受托人及其工作人员违反本合同第1、3条，按管理权限，依据有关规定给予相关责任人员党纪、政纪或组织处理；涉嫌犯罪的，移交司法机关追究刑事责任；给委托人造成经济损失的，应予以赔偿；委托人同时保留建议水利工程建设主管部门给予受托人一至三年内不得进入其主管的水利工程建设市场的处罚的权利。

5、双方约定

本合同由双方按有关规定执行，提出在本合同规定范围内和签订相关合同内进行。

1）本合同有效期为承发包双方签署之日起至该工程项目竣工验收合格后止。

2）本合同作为附件，与《 合同》具有同等的法律效力，经合同双方签署立即生效。

委托人：海南省水利电力集团有限公司（盖章）

法人代表或委托代理人：

签署日期：年月日

签署地点：

受托人：（盖章）

法人代表或委托代理人：

签署日期：年月日

签署地点：